위장관 삽관과 영양관리(3) [위루술]

[위루술] Gastrostomy]
위루술은 음식물과 수분을 주입할 목적으로 위에 구멍을 만드는 수술로, 노인이나 허약한 대상자의 경우 위루를 통해 장기간 영양을 공급한다. 무의식 대상자는 위식도조임근(gastroesophageal spincter)이 정상이므로 코위관보다는 역류가 적게 일어나는 위루술을 통한 영양공급을 더 선호한다. 영양공급을 위해 일반적으로 사용하는 위루술은 Stamm(일시적 또는 영구적), Janeway(영구적), 경피적  내시경 위루술(percutaneous endoscopic gastrostomy PEG, 일시적) 등이다. Stamm 또는 Janeway 위루술 상복부 중앙선이나 좌상복부를 옆으로 절개한다. Stamm 위루술은 쌈지봉합(purse string sutures)을 이용해 관을 위벽의 앞부분에 고정하고 좌상복부에 입구를 만든다. Janeway 위루술은 복부의 영구적 누  공인 위관(gastric tube) 터널을 만든다. 경피적내시경위루술은 국소마취 후 복부에서 위장으로 캐뉼러를 삽입한 후 흡수되지 않는 실을 캐뉼러를 통해 넣는다. PEG 튜브는 mushroom catheter와 내부 고정대(internal crossbar)로 위벽에 고정한다. 외부 고정대(external crossbar)는 관을 제자리에 고정한다. 관의 마개는 겸자(clamp)를 사용해 영양액을 주입하지 않는 동안에는 막아두고 주입 시에 연다. 위-식도역류가 심해 흡인성페렴의 위험이 있는 경우 위루술을 시행하지 않고, 공장루술(jejunostomy)이나 코공장관(nasojejunal tube)을 이용한 영양공급법을 이용한다.

1. 영양공급
수술 후 바로 관을 통해 영양을 공급한다. 처음에는 대개 물과 10% 포도당을 사용하여 1회 30~60mL를 주입하고 점차 양을 늘린다. 수술 후 2일째 영양주입으로 인한 이상 증상이 없고 관 주위 노출이 없다면 1회 180~240 mL를 주입한다. 영구적위루술에서는 24시간 후에 물과 우유를 줄 수 있으며, 점차 열량이 높은 유동식을 첨가한다. 병원에 따라 수술 후 위액을 흡인하여  음식물과 함께 섞어 충분한 양을 만든 다음 다시 주입 하는데, 이 방법은 위의 팽창을 방지하는 데 도움이 된다. 유동식에서 반유동식, 일반식이로 점차 식이를 변경한다. 음식을 갈아서 공급하면 일상적인 식이 양상을 따를 수 있어 심리적으로 더 잘 받아들이게 되고 섬유질이나 찌꺼기가 정상 식이와 유사하므로 배변습관이 좋아진다. 젖당분해효소 결핍(lactase deficiency)의 경우 우유는 주입하지 않는다.

2. 관간호와 감염관리  
관은 좁은 반창고로 한 번 감은 다음 복부에 잘 부착한다. 식사 후에는 새지 않도록 카테터 마개나 고무로 끝을 싼 hemostat를 사용해 관을 막는다. 튜브 입구 주위를 드레싱하여 그 위에 관을 둥글게 놓은 후 몽고메리띠(Montgomery straps)나 복대로 고정한다. 이렇게 하면 새어나온 위산이나 영양액으로부터 절개부위의 피부를 보호할 수 있다. 드레싱은 2~3일마다 교환하고 대상자 스스로 할 수 있도록 교육한다.  

3.피부간호
위루술 주위의 피부는 관 주위에서 새어나온 위액의 자극으로 헐고, 충혈되고, 벗겨져 통증이 생길 수 있다. 관 주위 피부를 물과 비누로 매일 닦고 zinc oxide나 바셀린(vaseline) 같은 연고를 발라 보호한다. 장기간 위루술의 경우 피부통합성 유지를 위해 누(창)에 부착하는 주머니인 누용낭을 붙인다. 피부상태는 매일 평가하고 대상자와 가족도 매일 피부를 관찰하고 관리하도록 격려한다.

4. 신체상에 대한 적응
위루술 대상자는 정상적인 식사를 할 수 없어 심한 신체상 손상을 받으므로 위루술의 목적과 식사방법에 대해 상의하는 것이 상황을 극복하는 데 도움이 된다. 변화된 신체상 적응에 가족의 도움이 필요하므로 가족 지지체계를 평가한다.

5. 대상자교육
대상자의 지식수준, 관심, 정보를 이해하고 적용하는 능력을 사정한다. 식이를 준비하는 방법과 관을 통한 영양법을 교육하고 시범을 보인다. 주입 전 남아있는 위 내용물을 확인하는 방법은 식이를 주입하기 전에 물을 주입하여 관이 막히지 않았는지 확인하는 방법과 관에 음식찌꺼기가 남지 않도록 청결하게 하는 방법을 교육한다. 모든 영양액은 실온이나 체온 정도로 데워서 제공한다. 주사기 주입방법(bolus feeding)은 깔때기나 주사기를 이용해 카테터에 액체를 주입하는 것으로, 처음 액체를 주입할 때는 공기가 빠져나가도록 용기를 기울인다. 주사기나 깔때기에 액체가 차면 복부에서 직각으로 들어울려 중력에 의해 음식물이 위로 들어가게 한다. 주입 속도는 용기를 들어울리거나 낮추어 조
절하며, 45cm 이상 올려서는 안 된다. 주사기 주입방법(bolus feeding)에서는 대개 식사 때마다 250~500mL를 10~15분 동안 주입한다. 양은 대상자의 반응에 따라 조절하는데 포만감을 느끼면 작은양을 자주 제공하는 것이 좋다. 식사 부에는 침상머리를 30분 동안 올리는 것이 소화에 도는이 되며 흡인(aspiration) 가능성을 줄여준다. 관이 막히면 주입을 중단하고 의사에게 보고한다. 대상자에게 튜브의 길이를 관찰할 수 있게 피부 주위의 관에 위치를 표시하고 표시한 부위가 몸 밖으로 밀려나오거나 안으로 들어가면 의료인에게 보고하도록한다. 식사 후나 약물주입 후에는 항상 30mL 정도의 물로 관을 씻어 막히지 않게 한다. 세척용 세트는 사용할 때 마다 비누와 물로 깨끗이 씻어 보관한다. 관으로 음식물을 주입하기 전에 냄새를 맡고, 맛을 보고, 씹어보도록 하여 침샘과 위액분비를 자극하고 정상적인 식사 감각을 제공한다. 주입펌프를 사용해 지속적 또는 간혈적으로 주입하는 경우 펌프사용법에 대해 교육한다.