완전정맥영양법, 중심정맥영양법, 말초정맥영양법

[완전정맥영양법] Total parenteral nutrition, TPN  
완전정맥영양법은 인체에 필요한 영양소의 일부 또는 전체를 위장관을 거치지 않고 대정맥이나 말초혈관을 통해 공급하는 방법으로, 중심정맥영양법(central parenteral nutrition)과 암초정맥영양법(peripheral parenteral nutrition)이 있다.  

1. 적응증
완전정맥영양법 주입의 적응증
- 입으로 음식을 먹을 수 없거나 먹어도 흡수가 안되는 경우: 소장절제술, 소장질환, 장폐색, 만성구는, 만성 설사, 흡수장애증후군
- 영양분을 공급해도 영양불량이 예상되는 경우: 심한 화상, 항암화학요법, 방사선치료
- 치료목적으로 장관이나 이자(췌장)를 쉬게 하는 경우: 궤양성대장염, 급성췌장염, 담도계 질환
- 위장관이 거의 작용할 수 없는 경우: 극심한 영양결  핍증 등  
2. 성분과 종류
TPN 영양은 포도당과 아미노산의 혼합물이며 지질은 따로 공급한다.
포도당(dextrose)은 TPN 용액 내의 포도당 농도는_40~ 70%이며, 열량은 1g 당 4kcal다. 수분제한 시에는 고농도의 포도당을 사용하고, 호흡부전시에는 저농도의 포도당을 사용하는 대신 지질의 농도를 높이거나 용량을 늘린다.
아미노산(amino acids)은 질소균형 촉진을 위해 아미노산을 공급한다. 질소 필요량은 신진대사율에 따라 다르다. 대개 40~50%의 필수아미노산과 50~60%의 불필수아미노산 혼합물로 구성된다.
지질(ipids)은 TPN에 사용되는 유화지질(lipid emulsion)은 10~20%이며, 거의 모두 등장액이어서 TPN 용액의 삼투압에 영향을 미치지 않고 열량을 증가시킬 수 있다. 최근에는 지질을 혼합한 TNA(total nutrient admixture)를 사용하는데 취급이 간편하고 시간을 절약할 수 있으며 감염의 위험성을 감소시킨다. 용액 내의 pH 변화로 용기가 터지거나 관이 막힐 수 있으므로 주의한다.
정상 성인의 경우 1일 무기질 요구량은 다음과 같다.
- 나트륨: 1500mg(충분섭취량)
- 칼륨: 3500mg(충분섭취량)
- 마그네슘: 280~350mg
- 칼슘: 700~800mg
- 인: 700mg

대상자의 필요량은 건강문제와 혈액검사 결과에 따라 다르다. 미량 원소인 아연, 구리, 요오드 등은 대상자 상태와 요구에 따라 투여한다.
비타민은 흡수성과 유용성이 장관영양과 다르기 때문에 일반적인 권장량과 다르다. 비타민의 성분과 권장량은 American Medical Association's Nutrition Advisory Group에서 정한 것을 따르고 정맥으로 주입하는 비타민은 TPN 공급 직전에 혼합한다. 비타민 K는 1주일에 5~10mg 정도 공급한다.

3. 주입방법  
완전정맥영양법은 혈액보다 5~6배 정도 더 농축되어 있으므로(약 2,000 mOsm/L) 말초정맥의 내벽에 손상을 줄 수 있다. 정맥염이나 다른 혈관합병증 예방을 위해 구멍이 큰 바늘이나 카테터를 이용해 큰 정맥(예: 빗장밑정맥)을 통해 주입한다. 고농도 용액은 이 혈관에서 혈액에 의해 매우 빠르게 등장액으로 희석된다.

[중심정맥영양법] Central parenteral nutricion
중심정맥영양법으로 주로 사용되는 빗장밑정맥관(쇄골하정맥관)은 내강이 1~3개이다. 단기간 완전정맥영양법을 시행하는 경우에는 여러 용도로 사용할 수 있는 내강 3개의 카테터를 권장한다. 원위부 내강(16G)은 혈액이나 점성이 높은 용액을 주입할 때와 중간 내강은 완전정맥영양액을 주입할 때 사용하고 가까운 쪽 내강(18G)은 혈액과 약물을 주입하거나 혈액을 채취할 때 사용한다.
장기치료를 위해 Hickman catheter나 Groshong  catheter와 같이 내강이 1~2개인 오른심방 카테터를 주로 수술실에서 삽입하여 사용한다. 피부 밑을 절개하여 빗장밑정맥(쇄골하정맥)으로 넣은 후 카테터의 먼쪽을 오른심방 2~3cm 위쪽의 위대정맥에 삽입한다. 내강이 1개인 카테터를 사용할 때 카테터로 약물을 주입하면 영양액과 혼합되는데, 약물 중에 영양액과 혼합하는 것이 금기인 경우 정맥영양선(line)으로 주입하지 않고 말초정맥으로 주입한다. 혈액제제도 적혈구가 카테터의 내강에 부착되어 영양액의 흐름을 감소시킬 수 있으므로 주 정맥선으로 주입하지 않는다.

1. 준비
카테터를 삽입할 때는 바로누운자세를 취하고 머리를 약간 낮게 하여 목과 어깨의 혈관을 확장해 쉽게 들어가게 하고 공기색전을 예방한다. 바늘 삽입 부위의 피부를 소독하고 관이 정확하게 제자리에 갈 수 있도록 카테터를 삽입하고 드레싱하는 동안 움직이지 않게 하고, 카테터를 삽입한 후에 움직일 수 있음을 설명한다.

2. 카테터 삽입
자주 사용하는 카테터 삽입부위는 비장밑정맥이며 속목정맥(내경정맥, internal jugular vein)도 사용한다. 카테터는 감염될 가능성이 많으므로 4주마다 부위를 바꾼다. 카테터를 삽입하는 동안 대상자는 발살바수기(Valsalva maneuver)를 시행한다. 즉, 깊게 숨을 쉰 후 입을 다물고 힘을 주면서 참는다. 이 발살바수기는 중심정맥압을 상승시켜 순환계로 공기가 들어갈 가능성을 감소 시킨다. 의사는 카테터가 빠지지 않도록 피부에 봉합한다. 합병증으로 카테터 삽입 시 가슴막(흉막) 천공으로 인한 공기가슴증(기흉)이나 혈액가슴증(혈휼), 위팔신경얼기(상완신경총) 손상, 공기색전증, 혈전증과 감염으로 인한 패혈증, 고혈당증, 그 밖에 전해질 불균형 등이 있다. 정맥영양액을 주입하기 전에 카테터 끝의 위치를 확인하고 기흉을 확인하기 위해 x-선을 찍는다. 카테터의 위치가 확인되면 카테터를 정맥주입세트에 연결하여 처방된 용액을 주입한다. 처음에는 시간당 50mL로 주입하다가 점차 증가하거나 미리 정해진 속도(100~120mL/hr)로 투입한다. 생명을 위협하는 상황이 아니면 정맥영양액 주입부위에서 혈액을 채취하지 않는다. 카테터를 세척할 때 압력을 가하면 안되고, 저항이 느껴지면 의사에게 보고한다. 혈전이 있는 경우 처방에 따라 혈전용해제(urokinase)를 투여한다. 내강을 뚫지 못한 경우에는 '막혔음' 이라고 표시한다.

[말초정맥영양법] Peripheral parenteral nutrition
큰 말초정맥에 카테터를 삽입하여 영양을 주입하는 방법으로, 단기간 영양보조가 필요할 때, 단백질과 칼로리 요구가 높지 않을 때, 중심정맥카테터 삽입 위험이 너무 높을 때, 구강영양 공급이 부적절해 정맥영양이 보조로 이용될 때 시행한다. 말초정맥영양에 이용되는 용액도 고장액(20% 정도)이지만 중심정맥영양 때보다는 높지 않다. 큰 말초정맥을 통해 안전하게 주입할 수 있으나 정맥염이 발생할 위험이 있다.  

4. 완전정맥영양법의 중단
완전정맥 영양법은 서서히 중단하여 신체가 포도당 농도 변화에 적응하도록 한다. 반동 저혈당증(rebound  hypoglycemia)을 방지하기 위해 고장액을 주입한 후 등장액인 포도당액을 몇 시간 동안 주입한다. 구강으로 탄수화물을 공급하여 신체 적응시간을 단축한다. 반동 저혈당증의 증상은 허약감, 현기증, 식은 땀, 떨림(오한), 한기, 혼돈, 심박동수 증가 등이다.